경증성격병리의 정신치료

 

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경증 성격병리의 정신치료 - 예스24

 

제목에 이끌려 구매한책

실제적인 개입에 대한 사례를 잘 풀어 놓은 책이다

기본적인 이론서라기보다 실용서에 조금더 가까운 듯

 

 

 

 

Chapter 4: DPHP의 기본요소

• 전이(transference): 내적 대상관계의 활성화. 역할재연(enactment)과 관련이 있음.
• 역전이에 주의: 역할반응성(role-responsiveness, Sandler(1976))을 고려해야 함.

chat gpt

역전이에서 역할반응성은 주로 분석 과정에서 환자가 분석가에게 특정한 역할을 할당하거나 투사하는 현상을 말합니다. 환자는 과거의 대상 관계나 경험에 기반하여 분석가에 대해 특정한 역할을 부여하고 그에 따라 행동하거나 반응합니다.

 

이러한 역할반응성은 환자의 내면 세계에서 발생하는 것으로, 환자가 자신의 감정, 욕구, 또는 기억을 분석가에게 투사하여 그것을 분석가의 역할로 인식하고 상호작용합니다. 예를 들어, 환자가 분석가를 자신의 부모나 형제로 대신하여 보거나, 특정한 사건을 분석가와의 상호작용으로 해석하는 등의 현상이 역할반응성에 해당할 수 있습니다. (나의 것, 나의 몫인데, 분석가가 알아야 한다고 생각)

 

역할반응성은 환자의 무의식적인 과정으로 작용하며, 분석가는 이를 인식하고 이해하여 환자와의 상호작용에서 적절하게 대응할 수 있어야 합니다. (스스로는 의식하지 못함)

 

이를 통해 분석가는 환자의 역할반응성을 탐색하고 해결하여 분석 과정을 진행하며, 환자의 성장과 변화를 이루도록 지원할 수 있습니다.

 

• 역할재연: 분석가와 환자 모두에게 중요한 개념. 환자의 전이에 대한 분석가의 무의식적인 반응과 분석가 자신의 전이를 포함함.

역전이개념,최영민2016.pdf

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Frued의 역전이 개념

• 분석가는 내부에서 역전이를 인식할 수 있도록 특별히 노력해야 한다. 
• 환자의 전이에 대한 분석가의 무의식적인 반응
• 환자에 대한 분석가 자신의 전이(자신의 해소되지 못한 신경증적 갈등)

"분석가에게는 정서적 차가움(emotional coldness)가 요구된다. 왜냐하면 그것이 환자와 분석가 모두에게 가장 유리한 조건을 가져오기 때문이다"

 

정서적 차가움에 대한 내용(chat gpt)

 

주장되는 내용에 따르면, "분석가에게는 정서적 차가움(emotional coldness)가 요구된다"고 언급되었습니다. 이 주장은 주로 정신 분석적인 관점에서 나온 것으로 보입니다. 정서적 차가움이 왜 요구되는지에 대한 몇 가지 가능한 이유는 다음과 같을 수 있습니다:

1. 객관성 유지: 분석가는 환자의 이야기를 객관적으로 듣고 분석해야 합니다. 정서적 차가움은 분석가가 객관성을 유지하고 환자의 경험을 왜곡 없이 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다.
2. 투영과 대조 방지: 분석가의 감정이나 편견이 환자의 이야기에 영향을 미치면 안 되기 때문에 정서적 차가움은 투영이나 대조를 방지할 수 있습니다. (투사인듯)
3. 환자의 안전 강화: 분석 과정에서는 환자가 안전하게 자신의 감정과 경험을 탐험하고 표현할 수 있어야 합니다. 분석가의 감정적 차가움은 환자가 이를 자유롭게 할 수 있도록 도울 수 있습니다. (스스로의 내적 경험을 탐색할 수 있게)
4. 전문적 경계 유지: 정서적 차가움은 분석가와 환자 사이에 전문적인 경계를 유지하는 데 도움이 됩니다. 이는 치료 과정을 안전하게 유지하고 치료 목표에 집중할 수 있도록 합니다.
5. 자기객관성 강화: 정서적 차가움은 분석가가 자기 감정에 지나치게 휩싸이지 않고 자신의 행동과 반응을 관찰하고 이해하는 데 도움이 될 수 있습니다.

이러한 이유들로, 분석가에게는 특히 정서적 차가움이 중요하다고 주장하는 관점이 있습니다. 그러나 이 주장은 모든 정신 분석가나 모든 상황에서 적용되는 법칙이 아니며, 각각의 환경과 환자에 따라 상황이 다를 수 있습니다.

 

냉철한 외과의사처럼=텅빈 스크린(blank screen)

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Heimann

• 역전이: 분석가가 환자를 향해 경험하는 모든 감정
• 자유로운 민감성 필요, 깊은 수준에서의 라포(rapport)
• 전이감정의 행동화[전이갈등의 행동화] + 위태로움
• 유아시절 어머니를 파괴하려는 항문기적 공격성 + 자신의 행복과 안전은 배제 (자기파괴적인 피학성)

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환자의 언어 속에서 관계 양상을 들어야.. !! 특정한 대상관계가 노출됨

 - 동일시하는 것은? (의식적) (무의식적) / 어떠한 대상관계, 어떠한 role?

 

신경증적 성격장애

 : 강박성, 히스테리성, 우울-피학, 우울성 성격

 

dsm-iv-tr상, 연극성, 의존성, 회피성 성격장애의 진단 기준을 만족하는 [경증 성격 정신병리 환자] 들은 상호 의존적인 관계를 형성하는 능력을 바탕으로 자신과 타인에 대한 감각에서 어느정도의 피상성과 약간의 불안정성으로 나타나는 경증의 정체성 병리를 보인다

    : 여기 해당하는 사람 떠오르는 거 나만 그럼?

    : (kernberg의 신경증적 수준과 경계성 수준 사이의 이행 구간에 해당하는 성격 구조에 해당한다고 볼 수 있다)

 

<<치료는 어떻게?>>

• 추정진단 공유 : 현재의 상태(증상), 무엇때문에 이렇게 불편감(불편감이 아닐수도 있는)을 느끼고 있는가
• 치료목표 정하기 : 비현실적인 목표에 동의해서는 안된다. 성격 경직성이 환자의 기능에 미치는 영향에 대해 세세하게 명료화할 수 있도록 충분한 시간을 들여야 한다. 심각해보이는 영역?-주의를 환기시켜야 하고, 환자가 다루고 싶어하지 않을 때 그것 또한 의미가 있으므로 이를 탐색하는 것 필요
• 치료 선택지 논의하기 : 무엇을 해볼 수 있는지 제안 *DPHP는 성격 특성이 부적응적이고 기능을 방해하는 영역이 국소적일수록 성공적

의식적, 무의식적 --- 내적경험

  솔직하게 말하기---- 그 과정에 "기저"에 있는 생각, 행동, 환상의 양상을 알아가도록 돕는 것

  내면의 두려움과 불안에 대해 당신이 더 잘 이해할수록 당신은 보다 더 유연하고 적응적인 방식으로 그것들을 처리할 수 있다는 것 입니다.

 

"oo이라면, 이렇게 하는게 당연하지!"

"내 상식으로는 도저히 이해가 안돼"

 

  [통상적인 치료기간] 1~4년, 주2회

 

DPHP를 시작한다면

 

치료계약 논의

 

동의하지 않는다면?

염려 탐색

 

효과는?

'현재 호소에 원인이 되는 불안을 설명하는데 도움", 활성화된 두려움을 세련되게, 공감적으로, 중립적으로 명료화하고 탐색 - 불안을 견디는 효과

 

치료계약 = 틀 = 지켜야 하지만 지키기 어려운 것, 하지만 유지하도록 해야 함

 

치료관계는? 환자에게 매우 일관적, 예측 가능하고, 판단이 없으며, 거의 오직 환자의 필요에만 집중하는 관계, 치료적 관계가 진행되면서, 환자의 내적 대상관계가 밝혀지는 것은 환자와 치료자 간의 관계에서 이러한 경험의 왜곡(distortion)을 가져오며, 이러한 왜곡은 전형적으로 치료자와의 관계에서 일어난다. 

 

전이와 방어작용을 바탕으로 관계를 미묘하게 왜곡

왜곡이 보이기 시작하면, 왜곡을 탐색

 

Chapter 9: 성격구조에 대한 구조적 면담지

• 세부적인 구조적 면담지 소개. 성격 구조를 더 자세히 이해하기 위한 도구

영어다 ㅠㅠ

엄청 길다

세부적으로 알아보는건 심심할때.. 해야지(지금 바쁨)

Structured-Interview-of-Personality-Organization.pdf

0.76MB

 

 

Chapter 10: 치료단계

• 시작단계: 치료 시작 전, 환자와의 관계를 확립하고 목표를 설정하는 단계

치료관계왜곡은 정신 분석 이론에서 나온 개념으로, 환자와 치료자 간의 상호 작용에서 나타나는 심리적 왜곡을 의미합니다. 이러한 왜곡은 종종 전이 현상과 관련이 있습니다.

환자가 치료자에 대해 특정한 감정이나 기억, 욕구를 전이시키는 것은 정신 분석에서 흔한 현상입니다. 이러한 전이는 종종 환자의 과거 경험과 관련이 있으며, 환자의 무의식적인 욕망이나 충동을 반영할 수 있습니다.

 

치료관계왜곡은 종종 다음과 같은 형태로 나타날 수 있습니다: '방어적이고 부적응적인 대상관계의 활성화'

1. 확대나 축소: 환자가 치료자를 부모나 자신의 관심을 받는 대상으로 취급하는 것처럼 과장하거나, 반대로 치료자의 역할을 무시하거나 경시하는 경우가 있습니다.
2. 합리화: 환자가 자신의 행동이나 감정을 합리화하거나 정당화하여 치료자나 다른 사람에게서 자유롭게 만들려고 시도할 수 있습니다.
3. 투사: 환자가 자신의 부정적인 감정이나 욕구를 치료자나 다른 사람에게 전이시켜 그것을 그대로 반영하려고 하는 경우가 있습니다.

치료관계왜곡은 환자와 치료자 모두에게 영향을 미칠 수 있으며, 이를 이해하고 다루는 것은 치료 과정에서 중요한 요소입니다. 이러한 왜곡을 인식하고 해소하는 것은 환자의 치유에 도움이 될 수 있습니다.

 

이러한 전이를 적극적으로 탐색

성찰을 돕기

 

c치료자와 힘겨루기? "환자가 가진 지배자적인 마음은 상대를 비판적으로 평가절하하지만, 다른 한편으로는 무력감과 거절에 대한 두려움을 가지고 있었다" "치료자로부터 거절당할 것 같은 두려움"

 

c환자는 도움을 받기 위해 온 것, 만약 치료자가 무엇인가 제공하고 있다고 느꼈다면, 환자는 자신이 치료자를 왜 그렇게 대했는지를 이해하고, 이것이 자신이 치료하고 싶은 문제와 어떤 연관이 있는지 탐색하기 위해 노력해야 한다" (힘겨루기만 할 것이 아니라, 실제로 나에게 필요한 것을 해야 한다")

 

c치료시작단계: 시작이 어려운 환자 -> 치료 초반에 환자의 관찰자기와 치료자의 역할 사이를 방해하는 초기 저항을 확인하고 어느정도 훈습하기 위해 많은 시간이 할애되어야 함

 

양성적 전이 또는 긍정적 전이는 환자가 치료자에 대해 긍정적인 감정, 욕망 또는 기대를 전이하는 것을 의미합니다. 이는 정신 분석에서 주로 다루어지는 개념 중 하나이며, 환자의 무의식적인 욕망이나 감정이 치료자에게 전이될 때 발생합니다.

 

양성적 전이는 종종 다음과 같은 형태로 나타날 수 있습니다:

1. 안전한 대상으로서의 치료자: 환자가 치료자를 안전한, 이해심 깊고 지지해 주는 대상으로 인식할 때 발생합니다.
2. 자유로운 표현: 환자가 자신의 감정이나 욕구를 자유롭게 표현하고, 이를 치료자에게 솔직하게 전달할 수 있을 때 발생합니다.
3. 자기 발견과 자기 인정: 치료자와의 관계를 통해 환자가 자신의 내면 세계를 더 잘 이해하고 자기를 받아들일 수 있는 경험을 할 때 발생합니다.
4. 치유적 관계 구축: 환자와 치료자 사이에 긍정적이고 지지적인 관계가 형성될 때 발생하며, 이는 환자의 성장과 치유에 도움이 될 수 있습니다.

양성적 전이는 치료 과정에서 매우 중요한 요소입니다. 이는 환자가 치료 환경에서 안전하고 지지받는다고 느낄 수 있도록 도와주며, 이는 환자의 치유와 성장을 촉진하는 데 도움이 될 수 있습니다.

 

긍정적 전이로 나타나는 심리적 방어는 환자가 자신의 내면 세계를 치료자나 치료 과정으로 전이할 때 발생합니다. 이러한 방어 메커니즘은 주로 환자의 무의식적인 수준에서 작용하며, 다음과 같은 형태로 나타날 수 있습니다:

1. 사랑과 동화: 환자가 자신의 부정적인 감정이나 경험을 수용하고, 치료자를 이해심 깊게 사랑하는 모습을 보이는 것입니다. 이는 환자가 치료자에게 안전하게 의존하고 자신을 수용할 수 있는 환경을 창출하는 데 도움이 됩니다.
2. 적극적인 협력: 환자가 치료 과정에 적극적으로 참여하고, 치료자의 지시나 조언을 따르려고 노력하는 것입니다. 이는 환자가 치료 활동에 집중하고, 자신의 성장과 치유를 위해 노력하는 데 도움이 됩니다.
3. 자기 개방성: 환자가 자신의 내면 세계를 치료자에게 열고, 자신의 감정이나 욕구를 솔직하게 표현하는 것입니다. 이는 환자가 자신의 내면 세계를 더 잘 이해하고, 치료자와의 관계를 통해 성장하고 변화하는 데 도움이 됩니다.
4. 자기 수용과 인정: 환자가 자신의 부정적인 측면이나 결점을 수용하고, 치료자의 도움을 받아 자기를 인정하는 것입니다. 이는 환자가 자신을 받아들이고, 성장과 변화를 위해 자신에게 필요한 지원을 받을 수 있도록 돕는 데 도움이 됩니다.

이러한 심리적 방어는 환자가 치료 과정에서 안전하고 지지받는 환경을 느끼도록 도와주며, 환자의 치유와 성장을 촉진하는 데 중요한 역할을 합니다.

 

 

이상화 전이는 환자가 자신의 내면 세계를 치료자나 치료 과정으로 전이할 때 발생하는 현상 중 하나입니다. 이것은 종종 현실적이지 않은 또는 이상화된 상황이나 관계를 통해 표현될 수 있습니다. 방어적 대상관계 분석의 표준적인 방법을 사용하여 이상화 전이를 분석하는 것은 환자의 무의식적인 감정이나 욕구를 이해하고 치료 과정을 진행하는 데 도움이 될 수 있습니다. 이를 위해 일반적으로 다음과 같은 절차를 따릅니다:

1. 환자의 언어와 행동 분석: 환자의 언어와 행동을 분석하여 이상화된 상황이나 관계를 발견합니다. 이것은 치료자가 환자의 내면 세계를 이해하고 무의식적인 감정이나 욕구를 발견하는 데 도움이 됩니다.
2. 환자와의 상호작용 탐구: 치료자는 환자와의 상호작용을 통해 이상화된 전이를 식별하고 이해합니다. 이것은 치료자가 환자의 무의식적인 욕구나 감정에 대한 힌트를 얻는 데 도움이 됩니다.
3. 환자의 내면 세계 탐구: 치료자는 환자의 내면 세계를 탐구하여 이상화된 상황이나 관계의 기원을 발견하려고 노력합니다. 이것은 치료자가 환자의 무의식적인 감정이나 욕구를 이해하고 처리하는 데 도움이 됩니다.
4. 환자와의 개별적 대화: 치료자는 환자와의 개별적 대화를 통해 이상화된 전이를 식별하고 처리하는 데 도움이 됩니다. 이것은 환자가 무의식적인 감정이나 욕구를 인식하고 처리할 수 있도록 돕는 데 중요합니다.

이상화 전이를 분석하는 것은 치료자가 환자의 내면 세계를 더 잘 이해하고, 환자의 치료를 지원하는 데 도움이 됩니다. 이를 통해 환자는 자신의 감정과 욕구를 더 잘 이해하고 처리할 수 있게 되며, 치료 과정에서의 성장과 변화를 이룰 수 있습니다.

지배적인 방어적 대상관계의 분석은 환자가 자신의 내면 세계에서 지배적인 방어 메커니즘을 사용하는 현상을 이해하고 처리하는 과정입니다. 이것은 환자의 성격 구조와 관련이 깊으며, 종종 치료과정에서 중요한 역할을 합니다. 이를 위해 일반적으로 다음과 같은 단계를 따릅니다:

1. 환자의 대상관계 탐구: 치료자는 환자의 대상관계를 조사하여 어떤 방어 메커니즘이 지배적으로 나타나는지 확인합니다. 이것은 환자가 자신의 내면 세계에서 어떻게 다른 사람이나 상황을 대응하고 있는지 이해하는 데 도움이 됩니다.
2. 방어 메커니즘의 식별: 치료자는 환자의 행동 및 언어를 분석하여 어떤 방어 메커니즘이 사용되고 있는지 식별합니다. 이것은 주로 방어 메커니즘이 외부로 투사되는 방법을 이해하는 데 중점을 둡니다.
3. 방어 메커니즘의 기원 탐구: 치료자는 환자의 과거 경험 및 가족 역사를 조사하여 방어 메커니즘의 기원을 이해하려고 노력합니다. 이것은 환자가 특정 방어 메커니즘을 개발하게 된 이유를 이해하는 데 도움이 됩니다.
4. 환자와의 상호작용 분석: 치료자는 환자와의 상호작용을 통해 방어 메커니즘을 이해하고 처리합니다. 이것은 주로 방어 메커니즘이 어떻게 상호작용을 방해하거나 제한하는지 이해하는 데 도움이 됩니다.
5. 대처 전략 개발: 치료자는 환자와 함께 방어 메커니즘을 처리하고 대처할 수 있는 전략을 개발합니다. 이것은 환자가 더 건강하고 기능적인 대응 방식을 개발하고 채택할 수 있도록 돕는 데 도움이 됩니다.

지배적인 방어적 대상관계의 분석은 환자가 자신의 내면 세계에서 어떻게 대응하고 있는지 이해하고, 이를 통해 치료 과정에서의 성장과 변화를 이룰 수 있도록 돕는 중요한 단계입니다.

 

• 중간단계: 진행 중에 있는 치료의 중간 단계. 문제 해결과 치료 목표에 대한 집중이 이루어짐.
• 종결단계: 치료의 종료를 준비하고 이행하는 단계 - 상실, 슬픔, 애도(정상반응)

헤어짐에 대한 우울반응 헤어짐에 대한 편집증적 반응 (편집증적 반응을 우선적으로 다루어야 함)

 

<<치료자와의 헤어짐으로 활성화된 불안에 대한 임상사례>>

***오이디푸스 갈등 훈습은 정신 분석학에서 중요한 개념 중 하나입니다. 이는 오이디푸스 왕(Oedipus Rex)에서 나오는 그리스 신화의 이야기에서 유래하였습니다. 이 이야기에서 오이디푸스는 자신의 부모를 죽이고 나중에 그 사실을 알게 되는 것을 다룹니다. 오이디푸스 갈등 훈습은 아동이 자신의 부모에 대한 성적 욕망을 억제하고, 반대 성별 부모와 경쟁하려는 자연스러운 욕망을 색출하고 처리하는 과정을 의미합니다. 이 과정은 성격 발달에 중요한 역할을 합니다. 정신 분석학에서는 오이디푸스 갈등 훈습이 제대로 이루어지지 않거나 어려움을 겪는 경우에 성격적 문제가 발생할 수 있다고 합니다.

 

<<대상관계에서 편집증적 자리와 우울증적 자리는 정신 분석 이론에서 중요한 개념입니다>>

• 편집증적 자리: 편집증적 자리는 심리적 방어기제 중 하나로, 실제로 발생한 사건이나 감정을 왜곡하거나 변형시키는 방어기제를 가리킵니다. 예를 들어, 상처를 입은 경우 상처를 왜곡하여 덜 아프거나 심지어 상처가 없는 것처럼 느낄 수 있습니다. 편집증적 자리는 일상적인 심리 방어 메커니즘 중 하나로 작용하며, 주로 심리적으로 부담스러운 상황에서 발생합니다.
• 우울증적 자리: 우울증적 자리는 개인이 자신의 능력과 가치에 대한 왜곡된 생각을 가지고 있는 상태를 말합니다. 우울증적 자리에 있는 사람들은 자신을 부정적으로 평가하고, 무력감이나 무가치함을 느끼는 경향이 있습니다. 이러한 자리는 우울증과 밀접한 관련이 있으며, 자아에 대한 부정적인 사고와 관련이 있습니다.

이 두 가지 자리는 심리적 방어나 심리적 문제를 이해하는 데 중요한 요소입니다.

 

*일시적인 편집증적 반응은 드물지 않다

*헤어짐에 대한 지속적이고 지배적인 편집증적 반응은 편집증적 불안을 훈습하기 위한 작업을 지속해야 할 적응증

*종결단계에서 느끼는 '환상' 다루기

 

- 치료적 교착상태 : 맴도는 상태 

• 근본원인의 진단 : 훈습되지 않은 만성적 전이-역전이가 역할재연 된 것 - 동일한 대상관계가 반복해서 재연(근본적 갈등의 활성을 피하기 위해)

 

 

(2024.01.31 최종수정)